临床实践发现，在CAR-T细胞治疗过程中，CAR-T产品治疗后疗效评估、不良反应的预判及处理、患者的随访等方面均存在不足。而且不同于传统药物治疗，CAR-T细胞治疗的顺利进行更依赖于临床医疗机构全程管理的规范化、专业化程度。目前，关于CAR-T的实践指南尚比较缺乏。

因此，欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）联合欧洲血液学协会（EHA）组织了36位学科专家，更新了关于成人/儿童CAR-T的临床最佳实践建议，内容包括从患者筛选到长期随访、给药后安全检测和监管全流程，为医疗人员在CAR-T治疗领域提供指导帮助。（本文将对指南作简要概述）

✦患者筛选：患者是否合适应该由CAR-T中心的多学科团队（包括细胞治疗、血液学/肿瘤疾病等专家）进行评估，考虑病史、机能状态和CAR-T产品的耐受性等。

表1：适合CAR-T的患者标准（只截取部分）

✦白细胞单采前需要进行一系列检查；白细胞分离前的洗脱期保持治疗；白细胞单采：在运输前将新鲜的白细胞分离储存在2-8℃，诺华可以接受局部冷冻保存的起始材料(30个月内)，必须在白细胞提取后30天内对外周血(PB)进行传染病标记物检测(结果在发货当天提供)，通常推荐的绝对淋巴细胞计数(ALC)阈值为0.2 x 109/L，但新证据支持在ALC较低的儿童和成人患者中进行CAR-T白细胞单采。

✦桥接治疗：在白细胞分离和CAR-T入院之间的4-6周内给予“桥接”治疗；如果CAR-T“静脉到静脉”时间短、疾病负荷低，可以省略桥接。桥接大致分为：(a)大剂量化疗(b)低剂量化疗(c)放疗(d)新型药物/方法；放射治疗可能是一种有效的桥接。

✦清淋(LD)预处理：使用氟达拉滨和环磷酰胺(FC)进行LD，苯达莫司汀(+/-氟达拉滨)已被用于CD30CAR-T治疗霍奇金淋巴瘤，作为FC29的替代方案；CAR-T输注前一周进行LD并至少休息两天；当CAR-T输注延迟≥4周时，建议重复LD。

表2：清淋预处理前的检查表（只截取部分）

✦产品解冻和CAR-T输注：事先对患者进行医学评估，保证患者适合输注；建议使用扑热息痛和抗组胺药（非皮质类固醇）进行前驱用药，并且CAR-T输注期间不应同时用药；带亚微米细菌过滤器的输液设备和带白细胞过滤器的输血设备不应该用于CAR-T输注；除非患者病情危重，否则应避免使用糖皮质激素。

✦肿瘤溶解综合征：可在清淋/CAR-T输注后发生，应按照当地标准方案进行预防和治疗。

✦感染：在开始LD前应控制感染，LD后，所有患者将会出现中性粒细胞减少。立即采取抗菌治疗，血液和尿液培养调查，胸部检查，呼吸道病毒筛查，包括COVID-19和其他检测，巨细胞病毒(CMV)和eb病毒(EBV)核酸检测(NAT)，部分腰椎穿刺和脑部MRI检查。

表3：建议CRS治疗

✦巨噬细胞活化综合征(MAS)：tocilizumab治疗后，仍存在持续发热伴器官肿大、血细胞减少（+/-骨髓噬血细胞）等现象，应考虑CRS/MAS重叠综合征而不是CRS。应通过每日两次血液检测进行监测，给予anakinra联合皮质类固醇治疗。

✦免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)：发病通常在CAR-T后3-5天，但可与CRS同时发生/CRS后不久发生，也有10%的患者在输注后超过3周发生“迟发性ICANS”。通过MRI脑和CSF检查可排除其他诊断，其脑电图(EEG)可为正常也可显示慢化和非惊厥性癫痫持续状态。ICANS的诊断检查应包括头部CT、凝血筛查/纤维蛋白原和EEG、MRI以及腰椎穿刺(重度ICANS或类固醇难治性患者)。

✦心血管毒性：通过CAR-T输注前心血管评估、适当的监测和降低风险策略可减少CAR-T心血管并发症，基线血清心脏生物标志物升高可能是CAR-T心脏毒性风险升高的信号。托珠单抗还可快速改善心血管并发症。

✦延迟性TLS/CRS/ICANS：虽罕见但仍可能发生延迟事件，应根据标准方案进行治疗。

✦感染和抗菌预防：机会性感染很常见，在免疫重建之前必须采取预防措施。

✦B细胞再生障碍性贫血和低丙球蛋白血症：免疫球蛋白替代治疗是儿科CAR-T的常规治疗，对于伴有严重或复发性/慢性感染的低丙球蛋白血症(<4g/L)的成人患者，常用免疫球蛋白替代。建议静脉免疫球蛋白(IVIGs)(0.4 g/kg)和皮下(SCIGs)(0.1-0.15 g/kg)，分别每周给药3-6次和每周给药1次，达到稳态后应每月检测3次免疫球蛋白。

✦疫苗接种：接种建议需要根据感染史和细胞/体液免疫的实验室评估进行个体化评估，且应尽可能评估对疫苗接种的特异性抗体应答。

✦移植物抗宿主病(GvHD)：CAR-T后的GvHD应使用标准方案进行诊断和管理。

✦长期随访应由多学科团队（CAR-T医生、疾病相关专家、长期随访护理人员、数据管理员、临床试验工作人员）进行，以采集疾病状态和远期效应。长期血细胞减少、低丙球蛋白血症和感染较为常见，神经系统并发症和肺毒性则增加了死亡风险，但继发性恶性肿瘤罕见。以下是建议的长期随访时间表和检查项目表。

表4：建议的长期随访时间表

表5：检查项目表